strona główna

Zgłoszenie odczytu licznika wody

Wszystkie pola są wymagane

Adres:

Odbiorca (imię i nazwisko):

Nr wodomierza:

Stan wodomierza:

Data odczytu:
format daty: rrrr-mm-dd

Do ewentualnej weryfikacji odczytu prosimy o podanie numeru telefonu kontaktowego:

Telefon:

6 + 3 =